Il signor X entra nello studio. È un uomo sulla quarantina, leggermente in sovrappeso, vestito elegantemente. Si guarda continuamente intorno con i suoi occhi vivaci. Tiene in mano una cartellina piena zeppa di fogli. È accompagnato da una donna un po’ più giovane, che sembra preoccupata. Dopo le consuete presentazioni, comincia a raccontarmi la sua storia. Ha la voce un po’ roca, che tende a diventare più bassa man mano che parla.
Da quasi dieci anni soffre frequentemente di bruciore di stomaco, localizzato nella regione epigastrica, cioè nella cosiddetta «bocca dello stomaco», e dietro lo sterno. A volte avverte anche una sensazione di acidità che risale fino alla gola. Negli ultimi anni ha avuto anche episodi di fastidio al collo, come se un boccone di cibo gli fosse rimasto bloccato nell’esofago.
Sei anni fa è stato sottoposto a un intervento di colecistectomia laparoscopica per calcoli alla colecisti. Due anni fa ha eseguito una colonscopia di screening, che ha evidenziato alcuni diverticoli isolati nel sigma. Da diversi anni soffre inoltre di episodi improvvisi di abbassamento della voce, mal di gola e tosse secca, soprattutto al mattino. Sei mesi fa gli è stato asportato un piccolo polipo dalla corda vocale destra. È stato seguito anche da un otorinolaringoiatra per episodi ricorrenti di otite media.
Negli ultimi due anni si è recato cinque volte al pronto soccorso per un dolore al petto, che compariva sempre durante la notte. Tutti gli accertamenti cardiologici, però, hanno dato esito negativo. Ha eseguito numerosi elettrocardiogrammi ed ecocardiogrammi, due registrazioni Holter dell’elettrocardiogramma, un test da sforzo, una scintigrafia miocardica e persino una coronarografia: tutti gli esami sono risultati negativi. Durante l’ultimo ricovero, un cardiologo ha ipotizzato che il signor X potesse soffrire di malattia da reflusso gastroesofageo, responsabile di un dolore toracico simile a quello dell’angina pectoris.
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è molto diffusa ed è considerata uno dei disturbi digestivi più comuni nei Paesi occidentali. È causata da un malfunzionamento, permanente o intermittente, del sistema valvolare che separa l’esofago dallo stomaco, chiamato sfintere esofageo inferiore (SEI).
Questo sistema è costituito da diverse strutture anatomiche che svolgono una funzione simile a quella di una valvola. Quando lo sfintere esofageo inferiore non funziona correttamente, il contenuto dello stomaco può risalire nell’esofago, provocando un’infiammazione cronica. Se questa condizione persiste per un periodo sufficientemente lungo, può determinare una trasformazione delle cellule che rivestono internamente l’esofago, chiamata metaplasia intestinale o esofago di Barrett, che può aumentare il rischio di sviluppare un tumore.
Il reflusso gastroesofageo, che spesso peggiora durante la notte perché la posizione sdraiata facilita la risalita del contenuto gastrico, può provocare dolore. Si tratta di un dolore acuto, localizzato dietro lo sterno, che può essere facilmente confuso con un dolore di origine cardiaca.
Spesso il reflusso provoca bruciore di stomaco e rigurgito acido. Quando è cronico, può alterare la motilità dell’esofago e causare una strana sensazione di nodo alla gola, come se ci fosse sempre qualcosa bloccato in fondo alla gola.
La MRGE può provocare anche disturbi al di fuori dell’esofago: tosse, raucedine, asma, otiti ricorrenti, polipi delle corde vocali, erosioni dentali… Nei casi più gravi, sono state descritte anche complicanze come polmoniti, tumori della laringe e fibrosi polmonare interstiziale.
Molto spesso, la malattia da reflusso gastroesofageo è associata alla presenza di calcoli alla colecisti e diverticoli del colon: è la cosiddetta triade di Saint.
Alla visita, il signor X è in buone condizioni generali. L’addome è morbido e moderatamente dolente alla palpazione nella regione epigastrica. La storia clinica e i sintomi sono compatibili con una malattia da reflusso gastroesofageo. Il percorso diagnostico comprende una gastroscopia, o esofagogastroduodenoscopia (EGDS), la pH-metria esofagea, la manometria esofagea e il transito esofageo con mezzo di contrasto.
La gastroscopia conferma il sospetto di reflusso gastroesofageo, evidenziando una grossa ernia iatale e un’esofagite da reflusso, associata a un segmento di esofago di Barrett lungo circa 4 cm.
È presente anche un reflusso duodeno-gastrico. Le biopsie confermano la presenza di esofago di Barrett senza displasia e di esofagite da reflusso. L’esame radiologico con mezzo di contrasto conferma la presenza dell’ernia iatale e la risalita del contenuto gastrico nell’esofago quando il paziente è sdraiato. La pH-metria esofagea delle 48 ore, eseguita con il cosiddetto sistema Bravo, conferma la presenza di un reflusso acido patologico. La manometria evidenzia uno sfintere esofageo inferiore ipotonico, cioè con una pressione ridotta, e alterazioni aspecifiche della motilità esofagea.
L’insufficienza dello sfintere esofageo inferiore è spesso associata a un’ernia iatale. Questa si verifica quando una parte, o talvolta quasi tutto lo stomaco, risale nel torace attraverso un’apertura del diaframma chiamata iato esofageo, che risulta più ampia del normale.
L’ernia iatale può a sua volta provocare fastidio e dolore al petto, difficoltà respiratorie e palpitazioni, soprattutto dopo i pasti.
Il reflusso gastroesofageo è spesso associato anche al reflusso duodeno-gastrico, cioè alla risalita della bile dal duodeno nello stomaco.
A volte, la bile può risalire ulteriormente fino all’esofago, provocando un’esofagite da reflusso biliare, o alcalino. Questo tipo di reflusso può essere particolarmente dannoso per la mucosa esofagea e contribuire allo sviluppo dell’esofago di Barrett, una condizione che aumenta il rischio di tumore.
Tutto questo può essere osservato direttamente durante la gastroscopia.
In effetti, il primo esame da eseguire è generalmente proprio la gastroscopia. Bisogna ammettere che non è un esame particolarmente piacevole, ma è generalmente ben tollerato e dura pochi minuti. Nella maggior parte dei casi non richiede anestesia generale, anche se in situazioni selezionate può essere eseguito in sedazione profonda o in anestesia, secondo le necessità del paziente e le modalità del centro.
La manometria esofagea è un esame che studia la motilità dell’esofago e il funzionamento dello sfintere esofageo inferiore. Permette di identificare un’eventuale insufficienza dello sfintere e alterazioni della peristalsi esofagea, cioè dei movimenti che spingono il cibo verso lo stomaco.
Non è un esame di uso comune e viene richiesto soprattutto in situazioni specifiche. Generalmente è ben tollerato e dura soltanto pochi minuti.
La pH-metria esofagea dura invece 24 o 48 ore. Nella versione tradizionale, si introduce attraverso il naso un sottile sondino nell’esofago. Il sondino è collegato a un dispositivo che registra le variazioni dell’acidità all’interno dell’esofago.
Più recentemente è stato introdotto un sistema chiamato Bravo. In questo caso, durante una gastroscopia viene inserita una piccola capsula, che viene fissata temporaneamente alla parete interna dell’esofago. La capsula comunica senza fili con un registratore, che il paziente deve tenere a una distanza non superiore a circa due metri dal corpo per 48 ore.
Il dispositivo registra le variazioni del pH esofageo durante due giornate di vita normale. Per ottenere risultati affidabili, si consiglia al paziente di mantenere le proprie abitudini quotidiane durante l’esame. Non essendoci un sondino che fuoriesce dal naso, la capsula provoca generalmente poco fastidio e il paziente può svolgere le normali attività.
Dopo 48 ore, il registratore deve essere restituito all’ospedale, mentre la capsula si stacca spontaneamente dalla parete dell’esofago e viene eliminata attraverso il normale transito intestinale.
La pH-metria serve a misurare quanto spesso e per quanto tempo il contenuto gastrico risale nell’esofago, mettendo in relazione gli episodi di reflusso con le attività quotidiane e i sintomi del paziente.
La manometria e la pH-metria permettono quindi di valutare con precisione il funzionamento dello sfintere esofageo inferiore e di individuare la presenza di reflusso acido o di alterazioni della motilità esofagea.
In definitiva, questi due esami, insieme alla gastroscopia e agli esami radiologici, aiutano a scegliere il trattamento più adatto al singolo paziente.
Negli ultimi anni è stato introdotto nella pratica clinica anche un nuovo esame: il monitoraggio dell’impedenza intraluminale multicanale, che permette di identificare anche gli episodi di reflusso non acido.
Sulla base dei risultati degli accertamenti e della storia clinica del paziente, discuto con lui le diverse possibilità di trattamento.
La presenza di un reflusso acido importante, associato a esofagite, esofago di Barrett e un’ernia iatale di dimensioni considerevoli, suggerisce di prendere in considerazione un intervento chirurgico antireflusso.
Tuttavia, prima di passare direttamente alla chirurgia, ritengo ragionevole provare una terapia farmacologica.
Prescrivo quindi la classica combinazione di un inibitore della pompa protonica (IPP), un farmaco procinetico e un prodotto protettivo della mucosa, associandola alle consuete raccomandazioni sullo stile di vita.
Gli do appuntamento in ambulatorio tra tre mesi.
In presenza di malattia da reflusso gastroesofageo, esistono tre possibilità terapeutiche, ciascuna con indicazioni, controindicazioni ed effetti collaterali specifici.
La terapia farmacologica si basa principalmente sull’utilizzo di inibitori della pompa protonica, farmaci procinetici e prodotti che proteggono la mucosa. È efficace in molti casi, ma non elimina necessariamente la causa del reflusso e può essere meno efficace quando il reflusso non è acido.
L’obiettivo principale della terapia farmacologica è ridurre la produzione di acido gastrico, proteggere la mucosa dell’esofago e dello stomaco e, quando indicato, migliorare la motilità gastrica, favorendo lo svuotamento dello stomaco verso il duodeno ed evitando, per quanto possibile, la risalita del contenuto gastrico nell’esofago.
La terapia farmacologica deve essere sempre associata ad alcune modifiche dello stile di vita. È consigliabile ridurre il consumo di alimenti che possono favorire i sintomi o peggiorarli, come pomodoro, agrumi, liquirizia, menta e cioccolato, soprattutto se si nota che provocano disturbi.
È inoltre importante evitare il fumo e limitare o evitare gli alcolici, non coricarsi per almeno due o tre ore dopo la cena e, se necessario, sollevare la testata del letto, in modo che il torace si trovi più in alto rispetto all’addome.
La terapia farmacologica e le modifiche dello stile di vita possono essere necessarie per lunghi periodi, talvolta anche per tutta la vita.
Purtroppo, in circa il 30% dei casi, la terapia farmacologica non è efficace o non riesce a controllare completamente i sintomi.
In alcuni pazienti, il problema può essere legato alla presenza di reflusso non acido, per esempio dovuto alla risalita di contenuto duodenale e bile attraverso lo stomaco fino all’esofago.
Queste situazioni richiedono una valutazione specifica, perché il reflusso persistente e il danno cronico alla mucosa possono essere associati allo sviluppo dell’esofago di Barrett e, in alcuni casi, a un aumento del rischio di adenocarcinoma esofageo.
Esiste poi un altro gruppo di pazienti: quelli nei quali la terapia funziona, ma che non vogliono continuare ad assumere farmaci per tutta la vita, magari per gli effetti collaterali, per le preoccupazioni legate all’uso prolungato o semplicemente perché non li tollerano.
Quando la terapia farmacologica non è efficace o non è tollerata, si può prendere in considerazione un intervento chirurgico. Questa decisione, però, non deve essere presa alla leggera. È necessario valutare le condizioni generali del paziente, l’età, le altre eventuali malattie e, soprattutto, le sue preferenze, dopo avergli spiegato vantaggi e rischi delle diverse possibilità.
Alla visita di controllo, due mesi dopo, il signor X mi riferisce che la terapia farmacologica ha migliorato i sintomi, ma non li ha eliminati completamente.
Inoltre, i disturbi sono ricomparsi quasi subito quando ha sospeso i farmaci.
È molto motivato a risolvere il problema una volta per tutte, evitando il fastidio di dover assumere ogni giorno farmaci per bocca, che spesso dimentica di prendere.
Gli propongo quindi un trattamento più definitivo mediante chirurgia antireflusso.
Considerata la presenza di alterazioni della motilità esofagea, scelgo di eseguire una fundoplicatio parziale a 270 gradi.
Per ottenere un trattamento definitivo della malattia da reflusso gastroesofageo, cioè per correggere l’insufficienza dello sfintere esofageo inferiore, è necessario ricreare una zona ad alta pressione, lunga almeno un paio di centimetri, che funzioni come una valvola antireflusso tra l’esofago e lo stomaco.
Questo risultato può essere ottenuto con diverse tecniche.
La più diffusa consiste nel creare una sorta di manicotto intorno alla parte finale dell’esofago, utilizzando il fondo dello stomaco. Questa procedura prende il nome di fundoplicatio. Il manicotto può essere completo, a 360 gradi, oppure parziale, a 180 o 270 gradi.
L’intervento viene generalmente eseguito in laparoscopia o con l’uso del robot, cioè attraverso quattro o cinque piccoli fori praticati sulla parete dell’addome.
In anestesia generale, l’addome viene gonfiato con anidride carbonica per creare lo spazio necessario a lavorare. Il chirurgo introduce quattro o cinque cannule attraverso le quali inserisce una telecamera e gli strumenti chirurgici necessari per realizzare il manicotto intorno all’esofago.
La scelta tra una fundoplicatio completa e una parziale dipende dalle preferenze e dall’esperienza del chirurgo, ma soprattutto dalla valutazione preoperatoria della funzione esofagea.
Entrambe le tecniche possono controllare efficacemente il reflusso gastroesofageo. Tuttavia, la fundoplicatio completa può comportare un rischio maggiore di alcune complicanze, in particolare la disfagia, cioè la difficoltà a deglutire, che può comparire quando il manicotto risulta troppo stretto.
Per questo motivo, nel caso del signor X preferisco una fundoplicatio parziale.
Dopo l’intervento, il paziente può generalmente iniziare a bere poco dopo il risveglio e passare ad alimenti semiliquidi o morbidi nelle ore successive, secondo le indicazioni del chirurgo.
Può essere dimesso quando le sue condizioni sono buone e riesce ad alimentarsi adeguatamente, spesso entro 24 ore dall’intervento.
A casa dovrà seguire una dieta morbida per circa tre settimane, reintroducendo poi gradualmente gli alimenti abituali.
Per alcuni mesi dopo l’intervento potrebbe essere ancora necessario assumere farmaci per bocca.
Non bisogna dimenticare che ogni intervento chirurgico comporta dei rischi e che le complicanze fanno parte della pratica chirurgica.
Oltre ai rischi generali, come le reazioni allergiche ai farmaci utilizzati per l’anestesia o le infezioni delle ferite chirurgiche, esistono complicanze specifiche di questo intervento: difficoltà a deglutire, lesioni dell’esofago o dello stomaco, lesioni polmonari e sanguinamento.
Le complicanze più importanti sono relativamente rare, ma il rischio varia in base alle condizioni del paziente e alla complessità dell’intervento.
Quando si verificano, spesso possono essere riconosciute e trattate durante la stessa operazione, per via laparoscopica oppure, se necessario, passando alla chirurgia tradizionale a cielo aperto.
Un certo grado di difficoltà nella deglutizione dopo l’intervento può essere normale e tende generalmente a migliorare spontaneamente nell’arco di alcune settimane.
In casi molto rari, tuttavia, può essere necessario eseguire una dilatazione endoscopica della zona operata o, nei casi più complessi, un nuovo intervento per modificare o smontare il manicotto.
In una piccola percentuale di casi, generalmente inferiore al 5% nei contesti appropriati, potrebbe non essere possibile completare l’intervento in laparoscopia e si rende necessario passare alla chirurgia tradizionale, attraverso un’incisione più ampia dell’addome.
La chirurgia antireflusso può offrire un miglioramento significativo a molti pazienti. In una parte di essi il beneficio è duraturo e permette di sospendere la terapia farmacologica; in altri, invece, può essere ancora necessario assumere farmaci occasionalmente.
Come già detto, le principali indicazioni alla chirurgia sono la mancata risposta alla terapia farmacologica, la presenza di un’ernia iatale significativa o di un’insufficienza anatomica dello sfintere esofageo inferiore, la difficoltà a seguire correttamente la terapia medica o la volontà del paziente di evitare un trattamento farmacologico prolungato.
L’intervento del signor X si svolge senza complicazioni e viene completato in meno di 60 minuti. Come previsto, il paziente viene dimesso il giorno successivo, con la prescrizione di continuare ad assumere un inibitore della pompa protonica per altri sei mesi.
Dopo tre mesi, il signor X mangia e beve normalmente, non ha difficoltà a deglutire e non presenta più nessuno dei disturbi che mi aveva raccontato al nostro primo incontro.
Una gastroscopia eseguita sei mesi dopo l’intervento conferma che l’ernia iatale è scomparsa e che l’esofagite è guarita. È ancora presente un breve segmento di esofago di Barrett, lungo meno di 2 cm.
Al controllo successivo, un anno dopo, la gastroscopia non mostra più segni di esofago di Barrett e il signor X è completamente asintomatico.
La sua voce è tornata normale e sua moglie mi confessa che ha ricominciato a cantare sotto la doccia.